新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版解读培训

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1、新型冠状病毒肺炎诊疗方案解读培训PPT（试行第九版）更新疫情变化趋势疫情变化趋势2022/3/30点多、面广、频发传播途径、病理变化疫苗接种对临床表现、诊断、预后的影响 快速诊断技术治疗方案优化、出院标准判定 痊愈回归社会的时机第九版更新内第九版更新内容容病原学：Omicron成为主要流行株，与Delta比较传播力强、致病力弱。PCR诊断准确性无影响 治疗用单抗中和作用下降流行病学：传播途径明确：飞沫、气溶胶、污染的物表病理改变：血栓性疾病发生率高临床特点：接种疫苗以无症状及轻症为主诊断标准：PCR作为确诊首要标准、未接种疫苗者抗体做参考，增加NGS疑似排除：间隔24h两次核酸阴性鉴别诊断：密

2、接者，即便常见呼吸道病原阳性，也应及时检测新型冠状病毒病原学治疗场所：轻型病例实行集中隔离管理；重、危重及有高危因素和重症倾向者住ICU治疗：既往抗病毒西药不推荐、明确MIS-C治疗方案、激素、单抗、恢复期血浆具体用法、儿童中医和针灸接触隔离/出院标准：间隔24h两次PCR；N基因和ORF基因Ct值均35解除隔离/出院后：7天居家健康监测，有条件的单人单间，避免外出2预0 2防2 / 3：/ 3强0 调疫苗接种、加强针流行病学特点流行病学特点 传播途径1. 经呼吸道飞沫和密切按触传播是主要的传播途径。2. 在相对封闭的环境中经气溶胶传播。3. 接触被病毒污染的物品后也可造成感染。病理改变病理改

3、变血栓性疾病发生率高，肺泡毛细血管血栓发生率是流感的9倍“可见”改为 “易见” 肺血管炎、血栓形成2022/3/30临床表现临床表现临床表现临床表现曾接种过疫苗或感染Omicron毒株，以无症状及轻症为主上述患者临床表现主要为低热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上感症状重症、危重患者可为中低热、甚至无明显发热2022/3/30我国本土病例以无症状感染为我国本土病例以无症状感染为主主健康时报：（3月20日3月26日）时间内，全国新增本土感染者34534例，其中无症状感染者总数已突破20000例，达21907例，约占 本土新增感染者总数的63.4%。全国实验室检查实验室检查一般检查 发病早期外周血白细胞

4、总数正常或减低，可见淋巴细胞计数减少； 部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白、肌钙蛋白、铁蛋白 增高（多为一过性）； 多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常； 重型、危重型患者可见D-二聚体升高、炎症因子升高。实验室检查实验室检查病原学检查 采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新冠病毒2019-nCoV核酸。检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测阳性率，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。实验室检查实验室检查-特异性抗体检特异性抗体检测测血清学检

5、查2019-nCoV特异性IgM抗体、IgG抗体阳性。发病一周内阳性率均较低。未接种疫苗这可作为诊断的参考依据抗体检测可能会出现假阳性试剂本身阳性判断值原因；体内存在干扰物质：类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等；标本原因：标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全 等。需结合流行病学史和临床表现和基础病等情况进行综合判断。对以下患者可通过抗体检测进行诊断临床怀疑新冠肺炎、核酸检测阴性的患者；病情处于恢复期、核酸检测阴性的患者。不适用于一般人群的筛查。诊断标准诊断标准-疑似病例疑似病例流行病学史发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14天内曾接触过来自有病例报告社

6、区的发热或有呼吸道症状的患者；发病前14天内与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道 症状的病例）。临床表现发热和/或呼吸道症状等COVID-19相关临床表现；具有新冠肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。A ：有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。B： 无明确流行病学史，符合临床表现中3条；符合临床表现中任意2条+未接种疫苗者SARS-CoV-2 IgM阳性诊断标准诊断标准-确诊病例确诊病例疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 新冠状病毒核酸阳性； 未接种疫

7、苗者新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体均为阳性； 病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源； 血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性； 血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及 以上升高。临床分型临床分型（无变化）（无变化）轻型有症状，影像学未见肺炎普通型影像学可见肺炎表现。重型出现以下情况之一者： 出现气促，RR30次/分； 静息状态下，指氧饱和度93%； 氧合指数300mmHg 高海拔（海拔超过1000米）地区校正公式：PaO2/FiO2 x 760/大气压(mmHg)。临床症状进行性加重，肺部影像24-48小时内病 灶明显进展50%。2022

8、/3/30重型（儿童）符合下列任何一条：出现气促（ 除外发热和哭闹的影响）2月龄，RR60次/分212月龄，RR50次/分；15岁，RR40次/分；5岁，RR30次/分静息状态下，指氧饱和度93%；辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难，有脱水征。危重型-符合下列任一条：呼吸衰竭，且需要机械通气； 出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗重型重型/危重型高危人危重型高危人群群（无变化）（无变化）大于65岁老年人；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（COPD、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性 肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；免疫功能缺陷（如HIV、长期使用皮质

9、类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）肥胖（体质指数30）；晚期妊娠和围产期女性；重度吸烟者。高危人群占重型、危重型患者的90%以上。 极期多在9-12天。 应密切观察病情，尽早发现重症病例，早期干预，阻断病情进展；重型、危重型临床预警指重型、危重型临床预警指标标成人 低氧血症或呼吸窘迫进行性加重； 组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高； 周血淋巴细胞进行性下降 外外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等 进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高； 肺内病变在短期内迅速进展。演示者演示者2022-03-30 07:23:31-早 期 发 现 氧 合 异

10、常 ：SPO2监 测 、 氧 负 荷 试 验循 环 异 常 ： 皮 肤 温 度 、 组 织 灌 注 、 尿 量 、 血 压 、 心 率2022/3/30儿童呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；CRP、PCT、铁蛋白等明显升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、 重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。重型、危重型临床预警指重型、危重型临床预警指标标病例的发现与处病例的发现与处置置发现疑似病例/抗原检测阳性后，应立即进行隔离。闭环转运至有条件的上级医院采集标本进行新

11、型冠状病毒核酸检测。核酸阳性者集中隔离管理/定点医院。疑似病例排除标准：间隔24h两次核酸阴性病例的发现与处置病例的发现与处置治疗场治疗场所所（无症状者？和）轻型-集中隔离管理，不与入境、密接等交叉。普通型、重型、危重及重症高危因素：定点医院重型、危重及有高危因素且有重症倾向：ICU2022/3/30临床管理要点临床管理要点分类管理密切观察减少重症重症集中2022/3/30病毒转阴的时间研究病毒转阴的时间研究medRxiv . 2022 Mar 2;2022.03.01.22271582. doi: 10.1101/2022.03.01.22271582. Preprint病毒阴性治疗治疗（一

12、般治疗）（一般治疗）卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境 稳定；监测生命体征，特别静息和活动后指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋）、生化指标（肝酶、心肌酶、 肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，胸部影像学。有条件者 可行细胞因子检测。及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条 件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治疗。治治 疗疗 抗病毒治疗：删除第八版中的抗病毒药： -干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔增加：1.轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素成人、体重40kg的12岁以上儿童pax

13、lovid：发病5天以内300mgPF-07321332 与100mg利托那韦同服，q12hx5单克隆抗体单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米思韦单抗）NS100ml+单抗1000mg，滴速4ml/min，之间NS100ml冲管演示者演示者2022-03-30 07:23:33-PF07321332/利 托 那 韦 。 在输 注 期 间 对 患 者 进 行 临 床 监 测 ， 并 在 怡 注 完 成 后 对 患 者 进 行 至 少 1小 时 的 观 察 。PF-07321332/利 托 那 韦 片 （ P a x l o v i d ） 即 辉 瑞 新 冠 口 服 药 ， 今 年 2月 12日 ， 国

14、 家 药 监 局 以 应 急 审 评 审 批 的 方 式 ， 附 条 件 批 准 了 辉 瑞 （Pfizer） 新 冠 病 毒 治 疗 药 物 奈 玛 特 韦 片 /利 托 那 韦 片 组 合 包 装 （Paxlovid）进 口 注 册 。 这 也 是 首 款 在 中 国 获 批 的 进 口 新 冠 口 服 药 。 安 巴 韦 单 抗 /罗 米 司 韦 单 抗 注 射 液 则 是 腾 盛 博 药 与 清 华 大 学 共 同 研 发 的 新 冠 单 克 隆 抗 体 药 物 ， 于 2021年 12月 8日 获 国 家 药 监 局 应 急 审 评 审 批 上 市治治 疗疗（抗病毒治疗）（抗病毒治疗

15、）2.病程早期、病毒载量高、病情进展快COVID-19人免疫球蛋白：轻型100mgkg，普通型200mgkg，重型400mgkg，Qd，静脉输注， 根据病情，总次数不超过5天康复者恢复期血浆：输注剂量为200-500ml（45mlkg），根据个体情况及病毒载量等 决定是否再次输注治疗治疗 免疫治疗 托珠单抗：重型、危重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用首剂：48mgkg，推荐剂量400mg+NS稀释至100ml，输注时间1h 首次疗效不佳：12小时后追加应用一次（剂量同前），累计最多为2次单次最大剂至不超过800mg注意过敏反应，活动性结核禁用 糖皮质激素治疗氧合指标进行性恶化、影

16、像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态 不超过10日，地塞米松5mg/日或甲强龙40mg/日出院出院/接触隔离标接触隔离标准准相隔24h两次PCR检测N基因和ORF基因Ct值均35（界值40） 或阴性（界值35）出院患者还需满足：体温恢复正常3天以上 呼吸道症状明显好转。肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。出院后居家医学观出院后居家医学观察察继续进行7天居家健康监测有条件的单人、单间居住；避免外出活动删除：隔离管理出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。疫苗的重要意义疫苗的重要意义2022/3/30和 有时可以减少新型冠状病毒感染是降低重症和死亡发生率的 符合接种条件者均应接种。 符合加强免疫条件的，应及发病效手段进行加强免疫接种Front. Med.https:/doi.org/10.1007/s11684-021-0914-x加强预防后抗体滴度